Een werknemer aan wie een WIA-uitkering is geweigerd kan daarna zijn klachten zien toenemen waardoor hij opnieuw ziek uitvalt. Hij is dan een zogeheten 35-minner omdat hij ten tijde van de WIA-beoordeling minder dan 35% arbeidsongeschikt was en dus geen WIA-uitkering kreeg. Wat zijn in deze situatie de aandachtspunten?

Juridisch kader

Bij een verslechtering van de gezondheidssituatie zijn de artikelen 55 en 57 van de Wet WIA relevant. Artikel 55 WIA is van toepassing nadat de WIA-uitkering is geweigerd bij het bereiken van het einde van de wachttijd en artikel 57 WIA komt in beeld na een eerdere beëindiging van de WIA-uitkering.

'Dezelfde oorzaak'

UWV had een melding verslechterde gezondheid afgewezen, omdat de geclaimde psychische klachten niet zouden hebben gespeeld bij de einde-wachttijdbeoordeling. De rechtbank oordeelt dat het feit dat de psychische klachten niet (primair) ten grondslag zijn gelegd aan de WIA-beoordeling, niet betekent dat deze klachten niet aan de melding verslechterde gezondheid ten grondslag kunnen worden gelegd. De werknemer kon in dit geval aantonen dat de psychische klachten ook al aanwezig waren gedurende de wachttijd en daarom als ‘dezelfde oorzaak’ in de zin van artikel 55 WIA kunnen kwalificeren. De rechtbank draagt UWV op het medisch onderzoek opnieuw uit te voeren. Op basis daarvan kan een eventueel recht op een WGA-uitkering worden vastgesteld.

Artikel 55

Bij een beroep op artikel 55 WIA moeten twee vragen worden beantwoord:

1. Is sprake van toegenomen arbeidsongeschiktheid, oftewel is er een afname van de functionele mogelijkheden?
2. Vloeit de toename van arbeidsongeschiktheid voort uit dezelfde oorzaak als bij de eerdere beoordeling?

Als binnen vijf jaar na het einde van de loondoorbetalingsplicht de arbeidsongeschiktheid van betrokkene toeneemt tot ten minste 35% of volledig en duurzaam, ontstaat alsnog recht op een WGA- of IVA-uitkering. Voorwaarde is dat de toegenomen arbeidsongeschiktheid voortkomt uit dezelfde oorzaak als die op grond waarvan eerder recht bestond op loondoorbetaling of ziekengeld, en dat er geen uitsluitingsgrond geldt. Een beroep op artikel 55 WIA kan ook slagen als de werknemer bij het einde van de wachttijd nog geschikt werd geacht voor zijn eigen werk.

Korte termijn

Daarnaast kan een eerder beëindigd recht op WIA-uitkering binnen vijf jaar herleven bij toegenomen arbeidsongeschiktheid uit dezelfde oorzaak. Bij een beëindiging van de WIA-uitkering na twee jaar ziekte (= de wachttijd) kan om heropening van de WIA-uitkering worden gevraagd als (artikel 57 WIA):

• sprake is van toegenomen beperkingen
• die toegenomen beperkingen dezelfde oorzaak hebben als de beperkingen waarmee de wachttijd is volgemaakt
• de toename plaatsvindt binnen vijf jaar na weigering of beëindiging van de WIA-uitkering.

Tijdlijn ziekte en WIA

<="" p="">

Dagloongarantie

Het is ook mogelijk om met terugwerkende kracht een verzoek om heropening van de uitkering, ook wel bekend als Amber-melding, te doen. De term Amber betekent Afschaffing Malus en Bevordering Re-integratie. Het is vaste jurisprudentie dat de WAO-jurisprudentie over Amber tevens van toepassing is op de Amber-bepalingen in de WIA.
Het voordeel van toepassing van de Amber-bepalingen (artikelen 48, 55 en 57 WIA) is dat een WIA-uitkering kan worden toegekend zonder wachttijd, mét maatmaninkomensgarantie (artikel 8 lid 6 Schattingsbesluit) en dagloongarantie (artikel 21 Dagloonbesluit).

Voorbeeld

Stel dat iemand eerst 40 uur werkte en bij de WIA-beoordeling geen recht had op een uitkering. Het maatmanloon bedroeg € 4.000. Vervolgens gaat betrokkene aan de slag voor 24 uur per week tegen een loon van € 2.400, maar valt binnen vijf jaar opnieuw uit en krijgt dan wel een WGA-uitkering. Wat is dan het maatmanloon? Dat is het eerdere loon van € 4.000 op basis van de maatmanloongarantie (artikel 8 lid 2 Schattingsbesluit). Als de maatman eenmaal is vastgesteld, blijft dat bedrag leidend bij een nieuwe uitval binnen vijf jaar.

Nieuwe loondoorbetalingsverplichting

Er kan een nieuwe loondoorbetalingsverplichting ontstaan, bijvoorbeeld bij nieuw bedongen arbeid of na 104 weken ziekte gevolgd door minimaal vier weken volledige werkhervatting. In zo’n situatie kan de werkgever opnieuw verplicht zijn loon te betalen, terwijl de werknemer tegelijk recht kan hebben op een WIA-uitkering.

• Bij een WGA-uitkering verrekent UWV het doorbetaalde loon met de uitkering. Daardoor levert dit de werkgever geen financieel voordeel op.
• Bij een IVA-uitkering vindt die verrekening niet plaats: de uitkering wordt in mindering gebracht op het loon van de werknemer, niet op de uitbetaling van UWV. Hierdoor kan de werkgever het betaalde loon (deels) compenseren met de IVA-uitkering.

Financieel gezien heeft een melding van een verslechterde gezondheidssituatie dus alleen voordeel voor de werkgever als een IVA-uitkering wordt toegekend.

Melding met terugwerkende kracht

Een werknemer deed een melding van verslechterde gezondheid met terugwerkende kracht. In die situatie moet UWV als beoordelingstijdvak nemen de periode van de gestelde toename van beperkingen tot de datum waarop de melding is gedaan. Als betrokkene melding maakt van een verslechtering enkele jaren geleden, kan de IVA-uitkering echter als hoofdregel maar met een jaar terugwerkende kracht ingaan, tenzij sprake is van bijzondere omstandigheden (artikel 64 lid 11 WIA).

Hoofdregel

Als een werknemer aangeeft bij UWV dat de gezondheid is verslechterd, kan de WIA-uitkering als hoofdregel maar met een jaar terugwerkende kracht ingaan, tenzij sprake is van bijzondere omstandigheden (artikel 64 lid 11 WIA). De situatie dat een werkgever een herbeoordeling heeft aangevraagd die door een tekort aan verzekeringsartsen bij UWV veel later wordt uitgevoerd, vormt volgens de CRvB geen bijzondere omstandigheid. UWV kan door onrechtmatig handelen tegenover de werkgever verplicht zijn tot schadevergoeding als een uitkering te lang wordt doorbetaald.

No-riskpolis

Voor een werknemer die bij zijn werkgever blijft werken geldt alleen een no-riskpolis (recht op een Ziektewetuitkering bij hernieuwde uitval) als aan hem een WIA-uitkering is toegekend. Er geldt dus geen no-riskpolis als een werknemer die minder dan 35% arbeidsongeschikt is en bij de werkgever blijft werken opnieuw ziek uitvalt.
Er geldt evenmin een no-riskpolis als aan de werknemer die eerst 35-minner was, later wel een WIA-uitkering wordt toegekend wegens toegenomen klachten. Artikel 29b lid 1 onder a ZW bepaalt dat de werknemer voorafgaand aan het dienstverband recht moet hebben gehad op een WIA-uitkering om aanspraak te maken op de no-riskpolis.